Qualche riflessione sul recente articolo di Repubblica dal titolo suggestivo: “Sanità, la grande beffa dei ticket: così i Veneti pagano il quadruplo dei Siciliani”. Tanti, leggendo l’articolo hanno probabilmente detto o pensato: “E che non lo sapevi?”. Non siamo noi il paese del Medico della Mutua di Alberto Sordi? Lo stereotipo degli sprechi (soprattutto al Sud) è radicato in Italia. Quindi è quasi normale che  il governatore di una regione virtuosa come il Veneto, Luca Zaia, abbia subito colto la notizia al balzo per commentare—sempre a Repubblica—che la sanità delle regioni inefficienti andrebbe commissariata.

Non che il problema non esista. E un commissariamento si può certo fare. Ma in realtà, se analizziamo alcuni dati la realtà che emerge è forse meno scandalosa di quello che sembrerebbe. I dati, come al solito, ci salvano.

Precisiamo anzitutto che la voce da cui è scaturito il titolo di Repubblica è quella dei ticket per “analisi e visite specialistiche”. Il ticket rappresenta la cosiddetta “compartecipazione”. In un sistema di Sanità pubblica, cioè dove lo Stato riconosce il diritto universale alla salute, si chiede al cittadino un aiuto per la spesa sanitaria, in aggiunta alle trattenute in busta paga. Questo ulteriore contributo, o compartecipazione, è appunto il ticket. Tra i vari ticket, è quello per “analisi e visite specialistiche” la pietra dello scandalo. L’Agenzia che ha prodotto il dato è l’AGENAS (Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali). Secondo l’AGENAS un veneto spende per analisi e visite specialistiche un ticket medio di €36,2, mentre un siciliano ne spende soltanto €8,7. Una bella differenza, soprattutto considerato che attualmente la base nazionale per questi tipi di ticket sono i vecchi €36.15 per ricetta, innalzati di 10€ dall’introduzione del superticket nel 2011. Sappiamo che ogni regione si regola come vuole—più o meno—quindi ci sono elasticità. Ma un ticket medio di €8.7 per persona indica che ci sono molte esenzioni.

Veneto e Sicilia sono regioni sufficientemente comparabili: hanno più o meno lo stesso numero di abitanti (circa 5 milioni entrambe), hanno una Spesa Sanitaria Corrente molto simile (nel 2014 Veneto €8.788.140 e Sicilia €8.579.301) e così anche per la spesa sanitaria per abitante (nel 2013 €1731 Sicilia e €1724 Veneto).

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Ora dicevamo che i ticket non riguardano solo le visite specialistiche, ma anche le prestazioni di pronto soccorso e soprattutto i farmaci. E proprio riguardo ai farmaci notiamo per esempio un dato meno scandaloso nel confronto tra Sicilia e Veneto. Per quanto riguarda la spesa farmaceutica la Sicilia infatti ha versato ticket per un totale di 158,4 milioni di euro nel 2015, contro soli €126,7 milioni del Veneto. Nello stesso 2015 il totale “compartecipazioni” per ticket (farmaci + “analisi e visite specialistiche”+ pronto soccorso) ammontava a €303 Milioni per il Veneto, contro 203 milioni per la Sicilia.

E’ scandaloso che il Veneto versi di ticket il 50% in più di quello che versa la Sicilia? Abbiamo detto che in Sicilia, dove pure pagano mediamente più ticket sui farmaci, le esenzioni devono essere più alte che in Veneto per le prestazioni specialistiche e le analisi. Quando si dice esenzioni si pensa inevitabilmente ai furbetti, agli evasori che dichiarano un reddito più basso del reale, ai falsi invalidi. Si pensa all’archetipo dell’ Albertone nazionale, al Medico della Mutua, per dire.

 

Ma quanto incide, l’effetto Alberto Sordi? Perché fino a prova contraria l’esenzione è determinata dal reddito, cioè dalla povertà. Come fa il governatore Zaia a sapere quanto incida il tasso di povertà sulla mancata raccolta di ticket sanitari in Sicilia?

Se ci sono più poveri, ci saranno ovviamente anche più esenti. Diamo un’occhiata al prodotto interno lordo medio pro-capite della Sicilia rispetto al Veneto e vediamo che nel 2014—anno di cosiddetta uscita dalla crisi del 2008, i veneti in media guadagnavano 28434€ l’anno. I siciliani per contro avevano un reddito medio di 16244€ (media Italia €25257). Solo Calabria e Campania avevano un reddito medio più basso di quello dei Siciliani nel 2014. Se la radiografia della Sicilia è quella di una regione sostanzialmente depressa, è  allora quasi naturale aspettarsi un alto numero di esenzioni dai ticket. Anzi ci si aspetterebbe una spesa per la salute anche maggiore. Una popolazione povera con tassi di disoccupazione alti è in stato di sofferenza fisica e morale. Gli effetti sui corpi e le menti degli uomini sono devastanti. Nel 2016 il tasso di disoccupazione in Sicilia era del 22%, mentre quello del Veneto era del 6.7%. Quindi in teoria dovremmo aspettarci una spesa sanitaria complessivamente superiore in Sicilia che non in Veneto. Invece (pur non conoscendo i dati dei Siciliani che sono andati a curarsi nelle strutture private, o in altre regioni) abbiamo visto sopra che la spesa sanitaria procapite di Sicilia e Veneto è più o meno la stessa (€1731 Sicilia e €1724 Veneto nel 2013).

Ci sono ovviamente diversi studi che dimostrano una grossa differenza di efficienza tra i sistemi sanitari del nord (specialmente Lombardia) e quelli del Sud. C’e anche il dato delle lunghissime liste d’attesa in Sicilia. Ad esempio la lista d’attesa per un’ecografia all’addome o al torace in Sicilia è di 12 mesi. In questi casi, per visite che non possono aspettare tempi lunghi, il piano del governo per le liste d’attesa prevede la possibilità di accedere al servizio privato dei medici ospedalieri (visita intramoenia), pur pagando il solo ticket che il paziente avrebbe pagato al sistema sanitario nazionale. E’ chiaro che in questi casi la Regione dovrà coprire la differenza tra il ticket e la parcella del medico. Quindi il costo per il sistema cresce. Per cui, le regioni le cui liste d’attesa sono insopportabilmente lunghe finiscono per spendere di più per fornire lo stesso servizio. E questa è inefficienza.

Ma sorprende la sorpresa—pardon per la cacofonia. Il gap di efficienza a tutti i livelli produttivi tra Nord e Sud non è una novità. Le differenze territoriali all’interno degli Stati sono la norma, non l’eccezione. Negli Stati Uniti per esempio, la differenza di reddito medio pro capite tra lo stato di New York e lo stato del Mississippi era nel 2015 $63390 contro $31.504. A questa differenza di prodotto, in un sistema federale (come quello degli Stati Uniti, dove gli Stati hanno maggiore autonomia rispetto alle Regioni italiane) corrisponde anche una differenza di spesa in servizi. E infatti  nel 2009 il totale di spesa sanitaria procapite  nello Stato di New York era di circa 8.300 dollari  a testa contro 6500 dollari a persona in Mississippi. Di questa spesa, più della metà è sostenuta dal governo (federale o statale o locale). Ma il governo federale si accolla percentuali maggiori della spesa sanitaria per servizi pubblici (come Medicaid) negli stati più poveri. Cioè, anche negli Stati Uniti esiste una redistribuzione di risorse dalla fiscalità generale verso gli Stati più poveri, meno efficienti, meno produttivi.

Le differenze di efficienza quindi ci sono in Italia tra le regione come ci sono negli Stati Uniti tra i singoli stati. Ma se non altro i dati italiani mostrano un qualche miglioramento, anzichè il contrario. Abbiamo visto che il totale della spesa sanitaria pubblica pro capite in Sicilia e in Veneto è più o meno lo stesso. E che nei ticket farmaceutici la Sicilia fa la sua parte. La grossa differenza resta invece sui ticket per le analisi e prestazioni specialistiche.

Ma in generale,  quanto incide la compartecipazione dei ticket, sulla spesa sanitaria complessiva? Nel 2015 poco più del 2.5%. Cioè gli Italiani contribuiscono con i ticket al solo 2.5% del totale della spesa sanitaria nazionale. Se all’interno di questo 2.5% i veneti contribuiscono di più di quanto non facciano gli “esentati” siciliani, questo è un dato che certamente merita attenzione. Ma è il moloch della Spesa Sanitaria il vero problema cioè il restante 97,5%.

Però forse Zaia e il Veneto volevano riportare il discorso proprio sul federalismo? Forse Zaia vorrebbe un sistema più vicino a quello degli Stati Uniti, dove lo stato ricco (New York) può permettersi di spendere di più per la sanità dei newyorkesi di quanto il povero stato del Mississippi sui propri residenti? Se in Italia, invece di un principio di solidarietà pura tra aree ricche (Lombardia e Triveneto e Emilia Romagna) e aree povere (Sud), che consente di mantenere un livello di spesa pubblica sanitaria per abitante più o meno equivalente tra regioni, ci si spingesse invece verso un federalismo alla Stati Uniti, sicuramente anche in Italia la spesa sanitaria complessiva in Sicilia dovrebbe contrarsi, e quella del Veneto potrebbe invece crescere, facendo probabilmente risparmiare ulteriori ticket ai veneti e garantendogli prestazioni pubbliche forse migliori.

Ma questa è una decisione politica e morale da discutere in campagna elettorale. La solidarietà tra i ricchi e i poveri è ancora importante? Il problema delle regioni italiane povere è un problema nazionale o locale? Il dato scandaloso sui ticket, i falsi invalidi siciliani, e l’Albertone nazionale de Il Medico della Mutua c’entrano, certo. Ma non troppo.

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